Tratamiento

La leishmaniasis cutánea se controla, aunque no se elimina y se puede reactivar por varias razones, por ejemplo, trauma en el sitio de la lesión, tratamientos inmunosupresores, enfermedades con inmunodeficiencia.

Todos los medicamentos antileishmaniales se calculan de acuerdo con el peso del paciente (ver tablas 1- 4), por eso es clave el control diario de peso durante la aplicación del tratamiento, para ajustar la dosis al peso del paciente. 

Se recomienda el uso de la aplicación móvil OKDOSE, para hacer el cálculo de las dosis con cada uno de los medicamentos. Ir a la aplicación

Los medicamentos antileishmaniales son tóxicos, por lo cual requieren supervisión durante su administración por personal de salud, no se recomienda la administración por fuera de una institución de salud. Se requiere que la institución de salud articule acciones para que se complete el tratamiento del paciente, verifique y haga los seguimientos recomendados y sobretodo consigne la finalización de tratamiento y dosis aplicadas. 

(Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)

De acuerdo con las reacciones asociadas al tratamiento, a criterio médico se puede hacer manejo sintomático y detección de reacciones adversas diariamente durante la administración del tratamiento. 

Tener en cuentas las recomendaciones de las directrices de la OMS/OPS y el Ministerio de Salud y Protección Social 2023 y usar la terapia de acuerdo con las condiciones de cada paciente.

(Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)

Tabla 3: Tratamientos para pacientes pediátricos con leishmaniasis cutánea

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022.

Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

La mayoría de los casos de leishmaniasis cutánea se pueden tratar con éxito en un 85% de los casos, en 4 a 5 semanas de tratamiento con antileishmaniales.

(Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)

• Se recomienda aplicar antimoniales pentavalentes intralesionales en pacientes con leishmaniasis cutánea localizada causada por L. braziliensis o L. amazonensis.
• Se recomienda usar miltefosine en pacientes adultos con diagnóstico de leishmaniasis cutánea causada por L. panamensis, L. mexicana, L. guyanensis o L. braziliensis.
• Se sugiere administrar isetionato de pentamidina en pacientes con diagnóstico de leishmaniasis cutánea causada por L. guyanensis.
• Se sugiere aplicar termoterapia en pacientes con leishmaniasis cutánea localizada causada por L. braziliensis, L. panamensis o L. mexicana. 
• Se sugiere utilizar antimoniales pentavalentes en pacientes adultos con diagnóstico de leishmaniasis cutánea causada por L. braziliensis, L. panamensis, L. amazonensis, L. peruviana o L.mexicana. (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 3  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 5:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 6:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos complejos. Primer nivel de atención.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022.Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032) 

Diagrama 7:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada.  Casos complejos. Segundo o tercer nivel de atención

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022.  Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 8:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada.  Casos complejos.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022.  Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 9:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea localizada. Casos complejos.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022.  Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 10:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea diseminada.  Casos complejos.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. 

Disponible en:(https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 11:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis cutánea difusa. Casos complejos.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. 

Disponible en:(https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Diagrama 12:  Algoritmo terapéutico de la leishmaniasis mucosa. Casos complejos.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022.  Disponible en:(https://doi.org/10.37774/9789275325032)

• Se recomienda usar miltefosine en pacientes pediátricos con diagnóstico de leishmaniasis cutánea causada por L. panamensis, L. guyanensis o L. braziliensis.
• Se sugiere administrar antimoniales pentavalentes para tratar a pacientes pediátricos con diagnóstico de leishmaniasis cutánea cuando no se disponga de otra alternativa.

Para tratar los siguientes casos especiales de pacientes con leishmaniasis cutánea, se sugiere:

• Embarazadas: termoterapia; los casos que requieran tratamiento sistémico deben remitirse al centro de referencia. la medicación indicada sugerida es anfotericina b liposomal u otras formulaciones de anfotericina b. está contraindicado el uso de antimoniales pentavalentes, miltefosine y pentamidina.
• Mujeres en período de lactancia: antimoniales intralesional, o termoterapia o anfotericina b, asegurándose de que se adoptan medidas anticonceptivas.
• Pacientes con alteraciones en el electrocardiograma: tratamiento local con termoterapia o sistémico con miltefosine o anfotericina b liposomal. está contraindicado el uso de antimoniales pentavalentes sistémicos y de isetionato de pentamidina.
• Pacientes con enfermedades renales, hepáticas o cardíacas: tratamientos locales o uso de Anfotericina B Liposomal. se sugiere actuar con precaución y realizar controles frecuentes si se recurre al tratamiento intralesional con antimoniales pentavalentes en pacientes con enfermedades cardíacas.
• Pacientes con tuberculosis concomitante: se debe realizar con mucha atención el seguimiento de los eventos adversos, sobre todo cuando se decida utilizar concomitantemente los dos tratamientos (para la tuberculosis y para la leishmaniasis).
• Pacientes con infección por el vih y otras causas de inmunodepresión: anfotericina B Liposomal o desoxicolato de anfotericina b, y tratamiento en un centro de referencia.
• Pacientes mayores de 50 años: evaluación clínica minuciosa de cada caso, considerando las afecciones concomitantes y la posibilidad de toxicidad terapéutica. se debe evitar el uso de antimoniales pentavalentes en pacientes mayores de 50 años.
• Pacientes con fracaso terapéutico: administración de alguno de los tratamientos recomendados distintos al utilizado inicialmente.
• Pacientes con leishmaniasis cutánea diseminada: uso de anfotericina b liposomal, miltefosine o antimoniales pentavalentes, y tratamiento en un centro de referencia.
• Pacientes con leishmaniasis cutánea difusa: se sugiere utilizar antimoniales pentavalentes, isetionato de pentamidina o miltefosine, y realizar el tratamiento en un centro de referencia.

Los criterios de indicación del tratamiento local son: 1-3 lesiones de hasta 900 mm2 (dimensión mayor: 3 cm), lesiones localizadas en cualquier zona, excepto la cabeza y zonas peri-articulares, ausencia de inmunodepresión y posibilidad de seguimiento.

Video respuesta (intralesional):  Ver video

Video respuesta (termoterapia):  Ver video

Tabla 1: Tratamientos locales para el manejo de pacientes adultos con leishmaniasis cutánea

Los criterios de indicación del tratamiento local son: 1-3 lesiones de hasta 900 mm2 (dimensión mayor: 3 cm), lesiones localizadas en cualquier zona, excepto la cabeza y zonas periarticulares, ausencia de inmunodepresión y posibilidad de seguimiento.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022.

Disponible en:(https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Tabla 2: Tratamientos sistémicos para el manejo de pacientes adultos con leishmaniasis cutánea

*No hay estudios disponibles sobre poblaciones especiales. En este caso, se aplica la evidencia para la población general, prestando atención al riesgo de interacciones farmacológicas y al empeoramiento de la toxicidad de los medicamentos disponibles, en particular los antimoniales pentavalentes.

Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta disponible para la población general.

(Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, DC: OPS; 2022. Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Tabla 5: Eventos adversos asociados a la administración de antileishmaniales

Los cambios electrocardiográficos que se pueden presentar por su uso incluyen: prolongación del segmento QT, extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, torsión de puntas y fibrilación ventricular. Éstas se pueden presentar a cualquier edad y en cualquier género, sin embargo, existe una predisposición genética en pacientes que presentan alteraciones en el segmento QT que permitiría con más facilidad la aparición de estos cambios. Los efectos cardíacos se presentan hasta en un 8% de los pacientes, aun con dosis terapéuticas. 

(Sundar S, Sinha P, Agrawal N. A cluster of cases of severe cardiotoxicity among kala-azar patients treated with a high-osmolarity lot of Sodium Antimony Gluconate. Am J Trop Med Hyg. 1998; 59(1): 139 – 43).

• Se suspende el tratamiento
• Se atiende y documenta la reacción adversa
• Se realiza evaluación clínica y paraclínica para determinar grado de compromiso.
• Se evalúa necesidad de cambio de esquema terapéutico.

En caso de evento adverso a medicamentos suministrados para cualquier tipo de leishmaniasis se debe diligenciar la ficha de fármaco-vigilancia, tecno vigilancia y reactivo vigilancia del INVIMA, que se encuentra en el enlace: 

Uno de los efectos adversos que presenta el antimoniato de meglumina es la mielotoxicidad, por lo tanto, se debe elegir otra opción terapéutica.