Seguimiento a tratamiento y respuesta terapéutica

El equipo de salud en cada hospital tiene la responsabilidad de cumplir con la detección, diagnóstico, atención, tratamiento supervisado, seguimiento a tratamiento y seguimiento a la respuesta terapéutica, así como la farmacovigilancia, por lo tanto, se trata de una atención interdisciplinaria desde el médico hasta el regente de farmacia. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)

El médico debe solicitar con apoyo de la institución el medicamento a la Dirección Territorial de Salud local, es decir secretario de salud municipal que desencadena cadena de llamadas y solicita medicamento al departamento o verifica si se dispone de este en el municipio. Recuerden notificar el caso al SIVIGILA al confirmar el caso. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)

En el departamento de Antioquia

Enviar a estos correos vigilanciaetv@antioquia.gov.co y armando.galeano@antioquia.gov.co:

• Oficio con solicitud de tratamiento, justificando por qué el tratamiento y la vía de administración
• Historia clínica y ficha epidemiológica

Para contactar directamente a las personas llamar a:

• Edisson Giovanni Sánchez Medina, Médico Epidemiólogo, Referente Departamental ETV: 314 300 8959
• Luis Armando Galeano Marín: 604 383 9879

Se espera tener respuesta terapéutica al menos del 50% de la epitelización de la úlcera al final del tratamiento y completa a los 45 días, a los 3, 6 y 12 meses. Sin embargo, con la terapia local se espera epitelización completa al final de las 4-5 infiltraciones. (Lineamientos de atención clínica integral para Leishmaniasis en Colombia. Versión 4, Subdirección de Enfermedades Transmisibles, Grupo de Enfermedades Endemoepidémicas, 2023)

Se espera tener

• Epitelización completa de la lesión
• Aplanamiento del borde activo de la úlcera
• Desaparición de la induración de la base
• Cicatrización
• Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido

(Olliaro P, Vaillant M, Arana B, Grogl M, Modabber F, Magill A, et al. (2013) Metodología de Ensayos Clínicos Dirigidos a la Evaluación de Intervenciones para Leishmaniasis Cutánea. PLoS Negl Trop Dis 7(3): e2130. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002130)

Se requiere descartar causas de inmunosupresión, diabetes, infección por VIH, desnutrición, enfermedades autoinmunes, tratamiento con inmunosupresores. Se solicita prueba de glicemia, VIH, VSG. y valoración por medicina interna.

Disponible en: (https://doi.org/10.37774/9789275325032)

Falla terapéutica

Cuando a los tres meses después de iniciar el tratamiento la úlcera persiste con signos inflamatorios y no hay cierre del 100%

Leishmaniasis mucosa

Cuando se presentan signos como rinorrea, sensación de obstrucción nasal, epistaxis, obstrucción nasal, aparición de costras en el tabique nasal, disnea.

Se debe hacer al final del tratamiento, a los 45 días, a los 3, 6 y 12 meses.

Se debe hacer después de 3 meses de finalizar el tratamiento, dado que el cierre de la úlcera se hace posterior a finalizar la terapia, aunque la epitelización de la aplicación intralesional es más rápida.

• Edad (menores de 8 años)
• Estado nutricional
• Tiempo de evolución de la lesión (menor de 4 semanas)
• Antecedentes de tratamiento con antimoniales
• Adherencia al tratamiento

 Controles clínicos y paraclínicos durante la atención del paciente con LC.

En general el tratamiento sistémico es muy mal tolerado por la alta toxicidad de los medicamentos antileishmaniales y los efectos secundarios que genera a nivel local en el sitio de la aplicación y en el nivel general.

La leishmaniasis mucosa es una complicación de una metástasis por vía hematógena o linfática de una lesión cutánea distante, o más raramente, por la extensión a mucosas de LC en la cara o decurrente de la picadura directa del vector en la mucosa. En general, se presenta varios meses o muchos años después de haber cicatrizado la forma cutánea. La mayoría de las lesiones mucosas aparecen en los 2 primeros años después de haber cicatrizado la lesión cutánea, por lo que es muy importante buscar la cicatriz característica de LC en todo paciente con sospecha clínica de LM. En algunos pacientes se puede presentar en forma simultánea con las lesiones cutáneas y en otros no hay evidencia de cicatrices previas, ni historia de enfermedad.

(Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)

La LC y la LM pueden progresar de manera diferente si además hay infección por el VIH, ya que la inmunosupresión causada por el dicho virus facilita la progresión de la enfermedad. Aunque no hay un perfil clínico asociado exclusivamente a la coinfección se han observado manifestaciones clínicas más graves o inusuales.

En zonas endémicas, por lo tanto, pacientes con presentaciones no habituales deberían ser evaluados para determinar la infección por VIH.

Las condiciones que pueden sugerir comportamiento oportunista de la leishmaniasis cutánea y mucosa son:

• Aparición de cualquier lesión cutánea sin que el paciente haya sido expuesto recientemente (es decir durante el último año) a un área de transmisión de leishmaniasis.
• Aparición de la forma cutánea diseminada, con o sin afectación de la mucosa concomitante.
• Leishmaniasis mucosa con compromiso fuera de la cavidad nasal.
• Leishmaniasis mucosa o cutánea con compromiso visceral.
• Leishmaniasis cutánea difusa.
• Aislamiento en material de la piel o de las mucosas de especies de Leishmania viscerotrópicas: L. (L) infantum o que no han sido descritas como posibles causantes de lesiones cutáneas y mucosas.
• Recaída tardía (más de seis meses después de la curación clínica).
• Aparición de lesiones cutáneas después del diagnóstico de leishmaniasis mucosa activa.
• Ausencia de curación clínica después de tres meses de finalizar el tratamiento adecuado.
• Lesiones de leishmaniasis cutánea y mucosa en pacientes con coinfección/VIH

(Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019)